Al Comune di Paternς

Unitΰ Operativa Lavori Pubblici

Oggetto: Richiesta inserimento albo professionisti e collaudatori, per l’affidamento di incarichi di importo inferiore a 100.000 Euro, ai sensi dell’art. 17 comma 11, e dell’art. 28 L. 109/94, come recepita e integrata con L.R. 7/2002 e succ. modd.

Il sottoscritto (cognome e nome) ………………………………………………………………………………..

nato a ………………………………………………………. prov…………….. il …………………………….

domiciliato in ……………………………cap ……………… via / piazza …………………………… n ……

recapito postale ……………………………………………………… email …………….…………………...

recapito telefonico …………………………… …………………….. fax ………………...…………….……...

oppure ( da compilare solo in caso di studio, associazione professionale, societΰ, etc )

Il sottoscritto ………………………………… nella qualitΰ di (1) …….……………………………………….

della societΰ/ studio di servizi di progettazione ( 2 ) …………………………………..…………………….

con sede in ………………………………….. via / piazza ……………………………………………… n …..

iscritta alla Camera di Commercio di ……………………………….. p.i. ………………………………….

recapito postale ……………………………………………………… email …………….…………………...

recapito telefonico …………………………… …………………….. fax ………………...…………….……...

(1) es. rappresentante legale / socio / mandatario, etc

(2) denominazione o ragione sociale (es. associazione/societΰ etc

C H I E D E

di essere inserito nell'elenco di professionisti, ai sensi dell'art. 17 comma 1 lettera d), e), f) e g) della

L. 109/94 e s.m. e i., istituito presso il Comune di Paternς, per l'affidamento di incarichi dμ

progettazione ed altri servizi connessi, di importo complessivamente stimato inferiore a 100.000,00 ( centomila ) euro. In particolare chiede di essere inserito ( segnare con una X la casella della sezione corrispondente)

Elenco A / sezione

…. a.01 collaudo statico

…. a.02 collaudo tecnico amministrativo

Elenco B / sezione ( segnare non piω di quattro sezioni )

…. b.01 Costruzioni edili

…. b.02 Opere stradali e parcheggi

…. b.03 Restauro, manutenzione e consolidamento beni monumentali

…. b.04 Impianti sportivi

…. b.05 Impianti elettrici e tecnologici

…. b.06 Parchi e verde pubblico

…. b.07 Acquedotti e fognature

…. b.08 Sicurezza nei lavori pubblici/ Abilitazione DPR 494/96

…. b.09 Pratiche catastali(frazionamenti e catastazioni)

…. b.10 Studi geologici, geotecnici a supporto dell’attivitΰ di progettazione

…. b.11 Pianificazione urbanistica

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445 / 2000 per le ipotesi di

falsitΰ in atti e affermazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

A - titolo di studio ( nel caso di professionista singolo )

Di essere in possesso del titolo di studio ( 1 ) …………………………………………………………………

Conseguito presso (2) ……………………………………………………………. Cittΰ ……………………..

In data ……………………………………. Con il voto di ………………………………………………………

(1) laurea in … / oppure diploma di …………..

(2) Universitΰ di / oppure Istituto di secondo grado

B – abilitazione all’esercizio della professione

di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio della professione di ……………………………….......

e di essere iscritto al relativo Albo professionale della provincia di ………………………………………..

con decorrenza dalla data ……………. ……………………………………………………………………….

C - dottorati / master / specializzazioni ( di livello post universitario )

di essere in possesso del seguente titolo ………………………………………………………………………

conseguito presso (2) ……………………………………………………………. Cittΰ ……………………..

in data ……………………………………. con il voto di (1) ………………………………………………..…

(1) se θ prevista una votazione

D – corsi / attivitΰ di formazione ( inerenti alla professione )

Di avere partecipato alle seguenti attivitΰ di formazione …..…………………………………..…………...

promosse da ………………………………………….. nel periodo ………………………………………….

Altro ………………………………………………………………………………………………………………...

E – attivitΰ professionale espletata e riconducibile alla sezione (1) ……. nella quale si chiede l’iscrizione

 (1) indicare il codice corrispondente dell’Elenco B

(2) in migliaia di euro

(3) livello della progettazione : preliminare / definitivo / esecutivo

(4) si oppure no

F – collaudi espletati e riconducibili alla sezione (1) ……. nella quale si chiede l’iscrizione

 (1) indicare il codice corrispondente dell’Elenco A

(2) in migliaia di euro

G – attivitΰ presso la Pubblica Amministrazione ( eventuale )

Il sottoscritto dichiara di avere prestato la propria attivitΰ, con contratto a tempo determinato, presso la

Pubblica Amministrazione, di cui riferisce le seguenti informazioni :

H Dichiarazioni.

Il sottoscritto dichiara di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art. 52 D.

P.R. 554/99 s.m.i., nι di quelle previste dall'art. 10 della legge 575/1965 e s.m. e che non sussistono a proprio carico procedure in corso, dirette o indirette, per l'applicazione di una delle misure di prevenzione della criminalitΰ di cui alla legge 1423/1956. Dichiara altresμ di aver preso visione e di accettare senza condizioni l'avviso pubblico concernente l’istituzione dell'albo dei professionisti per l’affidamento degli incarichi di importo inferiore a € 100.000,00.

Ai sensi dell'art. 7, comma 9, della legge 19 marzo 1990, n. 55 il sottoscritto dichiara di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza dell'esistenza a proprio carico ed a carico dei conviventi di procedimenti in corso per l'applicazione di una misura di prevenzione o di una delle cause ostative all'iscrizione agli albi di appaltatore o fornitori

A tal fine dichiara che i conviventi a cui si fa riferimento sono :

- ( nome cognome ) ………………………………………….. nato a ………….…………… il ………………

- ( nome cognome ) ………………………………………….. nato a ………….…………… il ………………

I - composizione dello studio ( 1) ( componenti effettivi dell’associazione professionale, societΰ, etc)

Il sottoscritto dichiara che l’organico dello studio / societΰ / θ composto complessivamente da …….. componenti di cui i seguenti nella specifica qualitΰ di tecnici :

1) Cognome/nome ………………………………………………………………………………………….....

Titolo di studio ……………………………………………………………………………………………..

Voto di Laurea / Diploma …………………………………………………………………………………..

Iscritto all’Albo professionale di ……………………………….. dal ……………………………………..

2) Cognome/nome ………………………………………………………………………………………….....

Titolo di studio ……………………………………………………………………………………………..

Voto di Laurea / Diploma …………………………………………………………………………………..

Iscritto all’Albo professionale di ………………………………..dal ……………………………………..

31) Cognome/nome ………………………………………………………………………………………….....

Titolo di studio ……………………………………………………………………………………………..

Voto di Laurea / Diploma …………………………………………………………………………………..

Iscritto all’Albo professionale di ……………………………….. dal ……………………………………..

(1) da compilare solo in caso di associazione professionale, societΰ, etc

L – altre informazioni che si ritiene utile rappresentare

Il sottoscritto dichiara altresμ che in qualsiasi momento produrrΰ, su richiesta dell'amministrazione ogni

documentazione attestante la veridicitΰ delle proprie asserzioni.

Firma ……………………………………………..

Autorizzo, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalitΰ connesse all'affidamento di incarichi di progettazione ed altri servizi connessi, il trattamento dei dati personali.

Firma ……………………………………………..