Della Ditta concorrente
Con sede in
FAX N.
Codice fiscale n._______________________ Partita IVA
Impresa/e mandante/i
Impresa capogruppo
Chiede di partecipare all'asta pubblica indicata in oggetto.
All'uopo dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti:
- Iscrizione alla CCIAA per le seguenti categorie:
______________________________________
______________________________________
- Importo delle forniture identiche a quelle oggetto della gara,
realizzate negli ultimi tre anni, non inferiore all'importo posto a base
di gara.
N.B. In caso di associazione temporanea di imprese,
le presenti dichiarazioni devono essere presentate da ciascuna impresa
associata, ognuna per la propria capacità di partecipazione alla gara.
Ai sensi del DPR 28/12/2000 N. 445, il sottoscritto
DICHIARA
§ 11 PUNTO 3.A
a.1 Di non trovarsi in stato di fallimento, di
liquidazione coatta, di amministrazione controllata, di concordato
preventivo, o altra situazione equivalente, di non avere in corso alcun
procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e di non
versare in stato di sospensione dell'attività commerciale;
a.2 che nei confronti dei soggetti dotati, al momento
di partecipazione alla gara, di potere di rappresentanza non è pendente
procedimento né è stato emanato provvedimento definitivo per
l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3
della legge 27 dicembre 1956 n.1423 e successive modificazioni;
a.3 che a dei soggetti di cui al punto 2 non esistono
sentenze definitive di condanna passate in giudicato, per reati che
incidono moralità professionale o per delitti finanziari;
a.4 che nell'esercizio della propria attività
professionale non ha commesso errore grave, accertato con qualsiasi
mezzo di prova dalla stazione appaltante;
a.5 di essere in regola con gli obblighi relativi al
pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei
lavoratori, secondo la legislazione italiana, o del paese in cui sono
stabiliti;
a.6 di essere in regola con gli obblighi relativi al
pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana (o quella
dello Stato di residenza del concorrente);
a.9 di non aver reso false dichiarazioni in merito ai
requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle
procedure di gara.
a.10 di essere in possesso dei requisiti economico
finanziari e tecnico organizzativi richiesti per la partecipazione alla
gara, previsti al punto 10 del bando di gara;
N.B. In caso di associazione temporanea di imprese,
sia già formalizzata con atto che non ancora formalizzata, la presente
dichiarazione deve essere presentata singolarmente da ognuna delle
imprese associate.
§ 11 PUNTO 3.B
- Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al
lavoro dei disabili;
§ 11 PUNTO 3.B1
- che l'impresa non è soggetta agli obblighi di cui alla L. 68/99,
in quanto i dipendenti occupati risultano di numero inferiore a 15
- (in alternativa) che l'impresa non è soggetta agli obblighi di cui
alla L. 68/99, in quanto i dipendenti occupati risultano in numero non
superiore a 35, ma l'impresa non ha effettuato nuove assunzioni dopo
il 18 gennaio 2000.
N.B. Per imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese
che occupano da 16 a 35 dipendenti, che abbiano effettuato nuove
assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, allegare certificazione rilasciata
dagli uffici competenti, in data non anteriore a quella di pubblicazione
del presente bando, di cui all’art.17 l. n.68/99, dalla quale risulti
l'ottemperanza alle norme della suddetta legge.
N.B. In caso di associazione temporanea di imprese, sia già
formalizzata con atto che non ancora formalizzata, la presente
dichiarazione deve essere sottoscritta e presentata da ciascuna impresa
associata o consorziata.
§ 11 PUNTO 3.C
Di non essersi avvalsi di piani individuali di emersione di cui alla
legge n. 383/2001 e succ. modd.
(in alternativa)
Di essersi avvalsi di piani individuali di emersione, di cui alla L.
n. 383/2001 e succ. modd., ma il periodo di emersione si è concluso.
§ 11 PUNTO 3.D
- che nel certificato generale del Casellario Giudiziale a carico
del sottoscritto e per ciascuno dei soggetti dotati dei poteri di
rappresentanza risulta ……………………..
N.B. In caso di associazione temporanea di imprese,
sia già formalizzata con atto che non ancora formalizzata, la presente
dichiarazione deve essere presentata singolarmente da ognuna delle
imprese associate.
§ 11 PUNTO 3.E
l'impresa è regolarmente iscritta nel REGISTRO DELLE IMPRESE
istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E
AGRICOLTURA di ................................................….......
come segue:
numero di iscrizione .....................................…..........
e data di iscrizione .................................................
codice fiscale
................................................….......... forma
giuridica attuale ..............…........……………………….
sede
......................................................…................................………………………………….........................…............
per la specifica attività di impresa di:
...................................................….........................................................…............
(solo per le società)
costituita con atto in data .....................capitale sociale in
lire ...........................…........ durata della società
......................
rappresentanti legali, soci accomandatari e altri titolari della
capacità di impegnare l'impresa verso terzi:
cognome/nome
..................…............................….......... nato a
....................….........…......... il
……........................... residente in ……………………..via
………………………………….. n. ……
cognome/nome
..................…............................….......... nato a
....................….........…......... il
……........................... residente in ……………………..via
………………………………….. n. ……
(solo per le imprese individuali)
titolare: cognome/nome
..................…............................….......... nato a
......................…….....…......... il
……........................... residente in ……………………..via
………………………………….. n. ……
(per tutte le imprese)
direttori tecnici:
cognome/nome
..................…............................….......... nato a
......................…….....…......... il
……........................... residente in ……………………..via
………………………………….. n. ……
cognome/nome
..................…............................….......... nato a
......................…….....…......... il
……........................... residente in ……………………..via
………………………………….. n. ……
N.B. In caso di associazione temporanea di imprese,
sia già formalizzata con atto che non ancora formalizzata, la presente
dichiarazione deve essere presentata singolarmente da ognuna delle
imprese associate.
§ 11 PUNTO 3.F
Il sottoscritto ATTESTA
- Di avere preso conoscenza della fornitura da
effettuare, attraverso l'esame degli elaborati progettuali, compreso il
computo metrico;
- Di avere valutato tutte le circostanze generali e
particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi;
sulle condizioni contrattuali in generale e sull'esecuzione della
fornitura e di avere realizzato la fornitura stessa realizzabile, gli
elaborati progettuali adeguati ed i prezzi in complesso remunerativi e
tali da consentire il ribasso offerto.
N.B. In caso di associazione temporanea di imprese,
sia già formalizzata con atto che non ancora formalizzata, la presente
dichiarazione è sottoscritta e presentata dalla sola impresa
mandataria capogruppo.
§ 11 PUNTO 3.G
Ai sensi e per gli effetti dell'articolo 18, comma 3,
della legge 19 marzo 1990, n. 55, e successive modifiche e integrazioni,
che intende subappaltare le seguenti parti di fornitura
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
N.B. In caso di associazione temporanea di imprese,
sia già formalizzata con atto che non ancora formalizzata, la presente
dichiarazione è sottoscritta e presentata dalla sola impresa
mandataria capogruppo.
La quota part subappaltabile di fornitura appartenente alla categoria
prevalente non può essere superiore al 30%
Le categorie diverse dalla prevalente devono necessariamente essere
subappaltate, ove il concorrente non sia in possesso delle relative
iscrizioni alla CCIAA.
§ 11 PUNTO 3.H
Si attesta che nessuno dei legali rappresentanti dell’impresa riveste
cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese
OVVERO
se trattasi di impresa in cui uno o più legali rappresentanti
rivestono cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese, queste
ultime dovranno essere elencate, a pena di esclusione, indicandone per
ciascuna l’esatta ragione sociale.
N.B. In caso di associazione temporanea di imprese,
sia già formalizzata con atto che non ancora formalizzata, la presente
dichiarazione deve essere presentata singolarmente da ognuna delle
imprese associate.
§ 11 PUNTO 3.I
Di non trovarsi nello stato di impresa controllante e/o controllata
ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile
OVVERO
qualora l’impresa si trovasse in detto stato, dichiarazione
attestante l’elenco delle imprese controllanti e/o controllate.
N.B. In caso di associazione temporanea di imprese,
sia già formalizzata con atto che non ancora formalizzata, la presente
dichiarazione deve essere presentata singolarmente da ognuna delle
imprese associate.
Si allega alla presente:
- Certificato di ottemperanza agli obblighi di cui all'art. 17 L. n.
68/99.
- Copia documento di identità.
Ai sensi degli articoli 11, 20, comma 1, lettere a) e
c), e 24, della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modifiche e
integrazioni, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli
obblighi di notifica e di acquisizione del consenso di cui all’articolo
7, commi 5-bis, lettera a) e 5-ter, lettera a) e all’articolo 12, comma
1, lettere a) e b), stessa legge, il sottoscritto autorizza
espressamente l’utilizzazione dei dati di cui alla presente
dichiarazione ai soli fini della partecipazione alla gara d’appalto per
la quale la dichiarazione è presentata e per gli eventuali procedimenti
conseguenti, sia amministrativi che giurisdizionali; ne autorizza la
comunicazione esclusivamente ai funzionari e incaricati della stazione
appaltante e ai controinteressati ai predetti procedimenti, fermo
restando quanto previsto dal Capo IV, numero 2), lettera d), del
provvedimento del Garante della tutela dei dati personali in data 10
maggio 1999, pubblicato sulla G.U. n. 111 del 14 maggio 1999.
AVVERTENZA
Il presente modello rappresenta mero supporto alle imprese
partecipanti per la compilazione delle dichiarazioni.
Le imprese restano in ogni caso tenute al puntuale rispetto delle
prescrizioni contenute nel bando.
(prelevato dal sito internet - vers DIC. 2002)